Свертывание крови — жизненно важный процесс, защищающий организм от потери крови при повреждении сосудов. В этом процессе участвуют тромбоциты, факторы свертывания и сосудистая стенка. Понимание механизмов свертывания и факторов, влияющих на его эффективность, важно для диагностики и лечения заболеваний, связанных с нарушениями гемостаза. Эта статья поможет читателям разобраться в роли тромбоцитов и других элементов свертывания, а также в последствиях их недостатка для здоровья.

Содержание

Врачи подчеркивают, что важную роль в процессе свертывания крови играют тромбоциты и факторы свертывания. Тромбоциты, или кровяные пластинки, активируются при повреждении сосудов, образуя первичную пробку, которая предотвращает дальнейшую потерю крови. Факторы свертывания, представляющие собой белки, взаимодействуют в сложной цепной реакции, что приводит к образованию фибрина — основного компонента, формирующего прочный тромб. Нарушения в работе этих элементов могут привести к серьезным последствиям, таким как тромбообразование или, наоборот, повышенная кровоточивость. Врачи акцентируют внимание на необходимости поддержания здоровья системы свертывания, что особенно важно для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Правильное функционирование этих механизмов обеспечивает защиту организма и способствует его восстановлению после травм.

Система свертывания крови

Физиология [ править | править код ]

Гемостаз представляет собой процесс формирования тромбоцитарно-фибринового сгустка, который условно делится на три основные стадии:

1. Временный (первичный) спазм сосудов;
2. Образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии и агрегации тромбоцитов;
3. Ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.

При повреждении сосудов происходит мгновенная активация тромбоцитов. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к волокнам соединительной ткани на краях раны осуществляется благодаря гликопротеину, известному как фактор Виллебранда. Параллельно с адгезией происходит агрегация тромбоцитов: активированные тромбоциты присоединяются как к поврежденным тканям, так и друг к другу, образуя агрегаты, которые препятствуют потере крови. В результате формируется тромбоцитарная пробка.

Из тромбоцитов, которые претерпели адгезию и агрегацию, активно выделяются различные биологически активные вещества (АДФ, адреналин, норадреналин и другие), способствующие вторичной, необратимой агрегации. Одновременно с высвобождением тромбоцитарных факторов происходит образование тромбина, который воздействует на фибриноген, формируя сеть фибрина. В этой сети задерживаются отдельные эритроциты и лейкоциты, что приводит к образованию тромбоцитарно-фибринового сгустка (тромбоцитарной пробки). Благодаря контрактильному белку тромбостенину тромбоциты подтягиваются друг к другу, что приводит к сокращению и уплотнению тромбоцитарной пробки, завершая процесс ретракции.

Процесс свёртывания крови [ править | править код ]

Процесс свёртывания крови представляет собой каскад реакций, в котором проферменты, активируясь, начинают активировать другие факторы свёртывания. В упрощённом виде этот процесс можно разделить на три основные стадии:

1. Активация — это серия реакций, в результате которых образуется протромбиназа, и протромбин превращается в тромбин;
2. Коагуляция — формирование фибрина из фибриногена;
3. Ретракция — образование плотного фибринового сгустка.

Эта схема была впервые описана в 1905 году Моравицем и остаётся актуальной и по сей день.

С момента описания процесса свёртывания крови в 1905 году было достигнуто значительное понимание его механизмов. Были открыты десятки новых белков и реакций, участвующих в этом каскадном процессе, что подчеркивает его сложность и необходимость регуляции.

Современное представление о физиологии каскада реакций, связанных со свёртыванием крови, можно увидеть на рисунках 2 и 3. При разрушении клеток тканей и активации тромбоцитов высвобождаются фосфолипопротеины, которые в сочетании с факторами плазмы Xa и Va, а также ионами Ca²⁺ образуют ферментный комплекс, активирующий протромбин. Если свёртывание начинается под воздействием фосфолипопротеинов, выделяемых из повреждённых сосудов или соединительной ткани, это называется внешней системой свёртывания крови (внешний путь активации, или путь тканевого фактора). Основными компонентами этого пути являются два белка: фактор VIIа и тканевый фактор, которые вместе образуют комплекс, известный как комплекс внешней теназы.

Если же инициирование происходит под воздействием факторов свёртывания, находящихся в плазме, говорят о внутренней системе свёртывания. Комплекс факторов IXа и VIIIа, формирующийся на поверхности активированных тромбоцитов, называется внутренней теназой. Таким образом, фактор X может активироваться как комплексом VIIа—TF (внешняя теназа), так и комплексом IXа—VIIIа (внутренняя теназа). Внешняя и внутренняя системы свёртывания крови взаимодополняют друг друга.

Во время адгезии тромбоциты изменяют свою форму, становясь округлыми клетками с шиповидными отростками. Под воздействием АДФ (частично выделяемого из повреждённых клеток) и адреналина увеличивается способность тромбоцитов к агрегации. В процессе выделяются серотонин, катехоламины и другие вещества, что приводит к сужению просвета повреждённых сосудов и возникновению функциональной ишемии. В конечном итоге сосуды закупориваются массой тромбоцитов, прилипших к краям коллагеновых волокон в области раны.

На этой стадии гемостаза под действием тканевого тромбопластина образуется тромбин, который инициирует необратимую агрегацию тромбоцитов. Взаимодействуя со специфическими рецепторами на мембране тромбоцитов, тромбин вызывает фосфорилирование внутриклеточных белков и высвобождение ионов Ca²⁺.

При наличии ионов кальция в крови тромбин способствует полимеризации растворимого фибриногена и образованию бесструктурной сети нерастворимого фибрина. С этого момента в этих нитях начинают задерживаться форменные элементы крови, что придаёт дополнительную жёсткость всей системе и через некоторое время формирует тромбоцитарно-фибриновый сгусток (физиологический тромб), который закрывает место разрыва, предотвращая потерю крови и блокируя поступление внешних веществ и микроорганизмов. На процесс свёртывания крови влияют различные факторы: катионы ускоряют его, а анионы замедляют. Существуют также вещества, которые полностью блокируют свёртывание (гепарин, гирудин и другие), и те, что активируют его (яд гюрзы, феракрил).

Врождённые нарушения системы свёртывания крови известны как гемофилия.

Коагуляция или вторичный гемостаз: механизм, факторы свертывания, пути и этапы

Методы диагностики свёртывания крови [ править | править код ]

Все разнообразие клинических тестов, связанных со свёртыванием крови, можно условно разделить на две категории:

• глобальные (интегральные, общие) тесты;
• «локальные» (специфические) тесты.

Глобальные тесты отражают результаты работы всего каскада свёртывания. Они предназначены для диагностики общего состояния свёртывающей системы крови и степени выраженности патологий, учитывая все возможные влияющие факторы. Эти методы играют важную роль на начальном этапе диагностики, предоставляя целостную картину изменений в свёртывающей системе и позволяя прогнозировать тенденции к гипер- или гипокоагуляции. В свою очередь, «локальные» тесты фокусируются на работе отдельных звеньев каскада свёртывания и конкретных факторах свёртывания. Они незаменимы для точного определения локализации патологии вплоть до конкретного фактора свёртывания. Для получения полной информации о гемостазе у пациента врачу необходимо иметь возможность выбирать наиболее подходящий тест.

• определение времени свёртывания цельной крови (методы Сухарева, Мас-Магро, Моравица);
• тромбоэластография;
• тест генерации тромбина (тромбиновый потенциал, эндогенный тромбиновый потенциал);

• тромбодинамика.

• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);

• тест протромбинового времени (или протромбиновый тест, МНО, ПВ);
• узкоспециализированные методы для выявления изменений в концентрации отдельных факторов.

Все методы, которые измеряют время от добавления реагента (активатора, запускающего процесс свёртывания) до образования фибринового сгустка в исследуемой плазме, относятся к клоттинговым методам (от англ. сlot — сгусток).

Нарушения свёртывания крови [ править | править код ]

Нарушения свёртываемости крови могут возникать из-за недостатка одного или нескольких факторов, отвечающих за свёртывание, а также из-за появления в крови их иммунных ингибиторов.

Тромбоциты (от греческого θρόμβος, что означает «сгусток», и κύτος, переводящегося как «клетка») – это мелкие (2-4 мкм в диаметре) дискообразные безъядерные клеточные элементы, которые находятся в кровотоке и активно реагируют на повреждения сосудов, играя ключевую роль в гемостазе и тромбообразовании. Эти клетки формируются в результате деления своих предшественников – мегакариоцитов, находящихся в костном мозге. Один мегакариоцит может дать жизнь от 5 до 10 тысячам тромбоцитов. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов составляет от 5 до 9 дней. Устаревшие тромбоциты разрушаются в процессе фагоцитоза в селезёнке и клетками Купфера в печени. Существует пять форм тромбоцитов: юные (0 — 0,8 %), зрелые (90,3 — 95,1 %), старые (2,2 — 5,6 %), формы раздражения (0,8 — 2,3%) и дегенеративные формы (0 — 0,2%). Они выполняют две основные функции: формирование тромбоцитарного агрегата, который образует первичную пробку для закрытия места повреждения сосуда, и предоставление своей поверхности для ускорения ключевых реакций плазменного свёртывания. Недавно было установлено, что тромбоциты также играют важную роль в заживлении и регенерации повреждённых тканей, выделяя факторы роста, которые способствуют делению и восстановлению повреждённых клеток. Факторы роста представляют собой полипептидные молекулы с различной структурой и функциями. Снижение количества тромбоцитов в крови может привести к кровотечениям, в то время как их избыток может вызвать образование тромбов, которые способны перекрывать кровеносные сосуды и вызывать такие серьёзные состояния, как инсульт, инфаркт миокарда, легочная эмболия или закупорка сосудов в других органах.

Что касается участия тромбоцитов в процессе свёртывания, то их отличительной чертой является способность к активации — быстрому и, как правило, необратимому переходу в новое состояние. Стимулом для активации может стать практически любое воздействие окружающей среды, включая простое механическое напряжение. Однако основными физиологическими активаторами тромбоцитов считаются коллаген, тромбин (основной белок системы плазменного свёртывания), АДФ и тромбоксан А2. Активированные тромбоциты способны прикрепляться к месту повреждения и друг к другу, образуя пробку, которая закрывает повреждение. Кроме того, они участвуют в плазменном свёртывании двумя основными способами: экспонированием прокоагулянтной мембраны и секрецией α-гранул. Главными для процесса свёртывания являются α-гранулы, содержащие высокомолекулярные белки, такие как фактор V и фибриноген.

Первичный гемостаз или формирование тромбоцитарной пробки — свертывание крови, физиология

12.Группы крови. Системы ав0, Rh. Принципы подбора донорской крови. Факторы риска для реципиента.

Все люди делятся по принадлежности к определённой группе крови. Каждая группа крови уникальна для конкретного человека. Принадлежность к той или иной группе крови является наследственной и не изменяется на протяжении жизни. Наиболее важным является деление крови на четыре группы по системе «AB0» и на две группы по резус-фактору. Соблюдение совместимости крови по этим группам критически важно для безопасного переливания. Люди с I группой крови могут выступать в роли универсальных доноров, тогда как обладатели IV группы являются универсальными реципиентами. Существуют и другие, менее значимые группы крови. Группа крови — это описание индивидуальных антигенных характеристик эритроцитов, которое определяется с помощью методов идентификации специфических углеводов и белков, находящихся в мембранах эритроцитов. Термин «группа крови» обозначает системы эритроцитарных антигенов, контролируемых определёнными локусами, содержащими разное количество аллельных генов, таких как A, B и 0 («ноль») в системе AB0. Термин «тип крови» отражает антигенный фенотип — совокупность всех групповых антигенных характеристик крови, представляющих собой серологическое выражение всего комплекса наследуемых генов группы крови.

Система AB0. Эта система была предложена учёным Карлом Ландштейнером в 1900 году. Известны несколько основных групп аллельных генов данной системы: A¹, A², B и 0. Генный локус для этих аллелей расположен на длинном плече хромосомы 9. Основными продуктами первых трёх генов — A¹, A² и B, но не гена 0 — являются специфические ферменты гликозилтрансферазы, относящиеся к классу трансфераз. Все три типа гликозилтрансфераз присоединяют углеводный радикал к альфа-связующему звену коротких олигосахаридных цепочек. Субстратами для гликозилирования этими ферментами являются углеводные части гликолипидов и гликопротеидов мембран эритроцитов, а в меньшей степени — гликолипиды и гликопротеиды других тканей организма. Специфическое гликозилирование гликозилтрансферазой A или B одного из поверхностных антигенов — агглютиногена — эритроцитов с определённым сахаром формирует специфический агглютиноген A или B. В плазме крови могут содержаться агглютинины α и β, а в эритроцитах — агглютиногены A и B, причём из белков A и α присутствует только один, то же самое касается белков B и β. Существует четыре допустимых комбинации, которые определяют группу крови: α и β: 1(0), A и β: 2(A), α и B: 3(B), A и B: 4(AB).

Система Rh (резус-система). Резус-фактор — это антиген (белок), находящийся на поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов). Он был открыт в 1940 году Карлом Ландштейнером и А. Вейнером. Около 85% европейцев (99% индийцев и азиатов) имеют резус-фактор и, соответственно, являются резус-положительными. Остальные 15% (7% у африканцев), у которых его нет, считаются резус-отрицательными. Резус-фактор играет важную роль в возникновении гемолитической желтухи у новорожденных, вызванной резус-конфликтом между иммунизированной матерью и эритроцитами плода. Известно, что резус-система включает более 40 антигенов, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Наиболее распространённые резус-антигены — D (85%), C (70%), E (30%), e (80%) — обладают выраженной антигенностью. В норме резус-система не имеет одноимённых агглютининов, однако они могут появиться, если резус-отрицательному человеку перелить резус-положительную кровь. Теория совместимости групп крови AB0 возникла в начале практики переливания крови, во время Второй мировой войны, когда наблюдалась катастрофическая нехватка донорской крови.

Доноры и реципиенты крови должны иметь «совместимые» группы крови. В России, по жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных компонентов крови по системе AB0 (за исключением детей), допускается переливание резус-отрицательной крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в объёме до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы A(II) или B(III) может быть перелита реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы AB(IV).

Несовместимость крови группы 0(I)Rh- с другими группами наблюдалась относительно редко, и на это долгое время не обращали должного внимания. Таблица ниже показывает, с какими группами крови люди могли отдавать и получать кровь (знаком «Да» отмечены совместимые комбинации). Например, обладатель группы A(II)Rh− может получать кровь групп 0(I)Rh− или A(II)Rh− и отдавать кровь людям с группами AB(IV)Rh+, AB(IV)Rh−, A(II)Rh+ или A(II)Rh−. Сегодня стало очевидно, что другие системы антигенов также могут вызывать нежелательные реакции при переливании крови. Поэтому одной из возможных стратегий службы переливания крови может стать создание системы предварительного криоконсервирования собственных форменных элементов крови для каждого человека. В плазме групповые антигены эритроцитов I группы A и B отсутствуют или их количество минимально, поэтому раньше считалось, что кровь I группы можно переливать пациентам с другими группами в любых объёмах без опасений. Однако в плазме группы I содержатся агглютинины α и β, и эту плазму можно вводить лишь в очень ограниченном объёме, чтобы агглютинины донора разбавлялись плазмой реципиента и агглютинация не происходила. В плазме IV(AB) группы агглютинины отсутствуют, поэтому её можно переливать реципиентам любой группы. При переливании крови от донора к реципиенту возможны агглютинация (склеивание) и гемолиз (разрушение) эритроцитов. Чтобы избежать этих процессов, необходимо учитывать группы крови, открытые Карлом Ландштейнером и Янским в 1900 году. Агглютинацию вызывают белки, находящиеся на поверхности эритроцитов — антигены (агглютиногены) и антитела (агглютинины), находящиеся в плазме. Каждой группе крови соответствуют свои антигены и антитела. Переливание обычно осуществляется только между обладателями одной группы крови. Вливание несовместимой крови может привести к иммунологической реакции, склеиванию (агрегации) эритроцитов, что может проявляться в гемолитической анемии, почечной недостаточности, шоке и даже летальном исходе.

Роль тромбоцитов в свёртывании крови

Тромбоциты, или кровяные пластинки, представляют собой небольшие безъядерные клетки, которые играют ключевую роль в процессе свёртывания крови. Они образуются в костном мозге из мегакариоцитов и циркулируют в крови, выполняя несколько важных функций, связанных с гемостазом.

При повреждении сосудистой стенки тромбоциты первыми реагируют на травму. Они адгезируют к повреждённой области, используя специальные рецепторы, такие как гликопротеин Ib, который связывается с фактором Виллебранда, находящимся на поверхности эндотелия. Этот процесс называется адгезией тромбоцитов и является первым шагом в образовании тромба.

После адгезии тромбоциты активируются, что приводит к их изменению формы и выделению различных веществ, таких как аденозиндифосфат (АДФ), тромбоксан А2 и факторы роста. Эти молекулы способствуют дальнейшей активации и агрегации тромбоцитов, что приводит к образованию первичного тромба, который временно закрывает повреждённый сосуд.

Агрегация тромбоцитов происходит через связывание гликопротеинов IIb/IIIa с фибриногеном, что обеспечивает прочное соединение между тромбоцитами. Этот процесс усиливается благодаря выделению дополнительных факторов, таких как серотонин и кальций, которые способствуют спазму сосудов и уменьшают кровотечение.

Кроме того, тромбоциты играют важную роль в активации коагуляционной каскады. Они служат площадкой для взаимодействия различных факторов свёртывания, что приводит к образованию фибрина — основного компонента тромба. Фибрин образуется из фибриногена под действием тромбины, который, в свою очередь, активируется в процессе коагуляции.

Таким образом, тромбоциты не только инициируют процесс свёртывания крови, но и поддерживают его, обеспечивая образование стабильного тромба, который предотвращает дальнейшую потерю крови. Их функция является критически важной для поддержания гемостаза и предотвращения тромбообразования в нормальных условиях.

Нарушения в функции тромбоцитов могут привести к различным заболеваниям, таким как тромбоцитопения (недостаток тромбоцитов) или тромбоцитопатия (нарушение функции тромбоцитов), что может вызвать как повышенный риск тромбообразования, так и проблемы с остановкой кровотечения. Поэтому понимание роли тромбоцитов в свёртывании крови является важным аспектом в медицине и гемостазиологии.

Коагуляционные факторы и их взаимодействие

Коагуляционные факторы представляют собой белки, которые играют ключевую роль в процессе гемостаза — механизме, обеспечивающем остановку кровотечения. Эти факторы активируются в определенной последовательности, что приводит к образованию фибрина, основного компонента тромба. В организме человека выделяют 13 основных коагуляционных факторов, обозначаемых римскими цифрами от I до XIII. Каждый из них выполняет свою уникальную функцию и взаимодействует с другими факторами, образуя сложную сеть реакций.

Фактор I, или фибриноген, является растворимым белком, который превращается в нерастворимый фибрин под действием тромбины (фактор IIa). Этот процесс является завершающим этапом коагуляции, когда образуется тромб, закрывающий поврежденный сосуд. Фактор II, или протромбин, синтезируется в печени и активируется в тромбин, который, помимо превращения фибриногена в фибрин, также активирует другие коагуляционные факторы, такие как V, VIII и XI.

Факторы III и IV играют важную роль в активации коагуляционного каскада. Фактор III, или тканевой тромбопластин, высвобождается из поврежденных тканей и инициирует экстраваскулярный путь коагуляции, взаимодействуя с фактором VII. Фактор IV, или ион кальция, необходим для активации многих коагуляционных факторов и является важным кофактором в процессе свертывания.

Факторы V и VIII являются коагуляционными кофакторами, которые усиливают активность тромбины и других факторов. Фактор V активируется тромбином и способствует образованию активного комплекса, который усиливает превращение протромбина в тромбин. Фактор VIII, также активируемый тромбином, необходим для активации фактора IX, что, в свою очередь, приводит к активации фактора X.

Фактор IX, или антигемофильный глобулин, также играет важную роль в гемостазе. Он активируется фактором VIII и участвует в образовании активного фактора X, который, в свою очередь, способствует образованию тромбина. Фактор X, или Stuart-Prower фактор, является ключевым элементом как в экстраваскулярном, так и в интраваскулярном путях коагуляции.

Факторы XI и XII активируются при контакте с поврежденными тканями и участвуют в активации других коагуляционных факторов, таких как IX и X. Фактор XI, или плазменный тромбоцитарный фактор, активируется тромбином и играет важную роль в поддержании коагуляции. Фактор XII, или Хагеман фактор, активируется при контакте с коллагеном и запускает контактный путь коагуляции.

Наконец, фактор XIII, или фибринстабилизирующий фактор, активируется тромбином и отвечает за стабилизацию фибринового тромба, что делает его более прочным и устойчивым к механическим воздействиям. Этот фактор ковалентно связывает фибриновые нити, что способствует образованию прочной структуры тромба.

Таким образом, коагуляционные факторы и их взаимодействие представляют собой сложный и высокоорганизованный процесс, который обеспечивает эффективное свертывание крови и предотвращает чрезмерные кровопотери при повреждении сосудов. Понимание этих механизмов имеет важное значение для диагностики и лечения различных нарушений гемостаза, таких как гемофилия, тромбофилия и другие заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови.

Влияние антикоагулянтов на процесс свёртывания

Антикоагулянты представляют собой класс лекарственных средств, которые играют ключевую роль в регулировании процесса свёртывания крови. Они используются для предотвращения образования тромбов и снижения риска тромбообразования, что особенно важно при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, после хирургических вмешательств и в случаях, когда пациент находится в состоянии неподвижности.

Существует несколько типов антикоагулянтов, которые действуют на разные этапы гемостаза. К ним относятся:

• Непрямые антикоагулянты: Эти препараты, такие как варфарин, действуют путем ингибирования синтеза витамина K, который необходим для образования некоторых факторов свёртывания, таких как II, VII, IX и X. Это приводит к снижению активности этих факторов и, следовательно, к уменьшению свёртываемости крови.
• Прямые антикоагулянты: К этой группе относятся препараты, такие как дабигатран, ривароксабан и апиксабан. Они действуют непосредственно на факторы свёртывания, такие как тромбин или фактор Xa, блокируя их активность и предотвращая образование тромба.
• Гепарин: Это антикоагулянт, который используется как в низкомолекулярной, так и в немолекулярной форме. Он усиливает действие антитромбина III, который ингибирует тромбин и фактор Xa, тем самым замедляя процесс свёртывания.

Эффективность антикоагулянтов зависит от правильного выбора дозировки и мониторинга состояния пациента. Например, при использовании варфарина необходимо регулярно контролировать уровень протромбинового времени (МНО), чтобы избежать как гипокоагуляции, так и гиперкоагуляции, что может привести к серьезным осложнениям, таким как тромбообразование или кровотечения.

Важно отметить, что антикоагулянты не устраняют уже существующие тромбы, а лишь предотвращают их дальнейшее образование. Поэтому их применение должно быть частью комплексного подхода к лечению и профилактике тромбообразования, который может включать в себя изменение образа жизни, использование других медикаментов и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство.

В заключение, антикоагулянты играют важную роль в процессе свёртывания крови, обеспечивая баланс между необходимостью остановить кровотечение и предотвращением тромбообразования. Их правильное использование может значительно снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить качество жизни пациентов.